疾患概念

単なる食欲や食行動の異常ではなく，1)体重に対する過度のこだわりがあること、2)自己評価への体重・体形の過剰な影響が存在する、といった心理的要因に基づく食行動の重篤な障害である。したがって、身体疾患や精神疾患あるいは医薬品服用に起因する食欲の障害、あるいは食行動の異常は除外される。
摂食障害は大きく分けて、神経性食欲不振症（AN；神経性無食欲症、神経性食思不振症、思春期やせ症）と神経性過食症（BN；神経性大食症）に分類される。前記の食行動の障害によって、ANは「過度の体重減少、または正常からの著しい減少」が認められること、BNは「むちゃ食いの反復や体重増加防止のための排出行為、あるいは不適切な代償行為がある」ことが、それぞれの診断に必要である。そのどちらにも明確に分類されない摂食障害（例：むちゃ食い障害）は、特定不能の摂食障害（EDNOS）として扱われている。
なお、近々改変される予定のDSMでは“むちゃ食い障害”をANやBNと同列の単一疾患カテゴリーとして分類しようとする動きがある。世界保健機関（World Health Organization；WHO）のICD-10診断基準では、摂食障害が「生理的障害及び身体的要因に関連した行動症候群」に分類されているように、身体的要因と精神的要因が相互に密接に関連して形成された食行動の異常としてとらえられている。

歴史

ANという名称が用いられたのは、1873年、パリ・ピティエ病院のLasegue医師とロンドン・ガイ病院医師のGull卿が初めてである。以後、20世紀に入ってSimmondsが下垂体機能不全説を提唱したがその後否定され、1960年代にHilde Bruchにより認知的側面に光が当てられた。
それは1)ボディサイズを過大評価する傾向に特徴づけられるボディ・イメージの障害、2)空腹感、満腹感、情緒的状態また性的感受性という身体内部の感覚を正しく同定し、反応することができないという内部感受性の障害、そして3)コントロール喪失感覚に反映される全体的な無力感、である。これはANの知覚的／思考的障害に注目したものであり、現代における本障害に対する認知行動療法の出発点となっている。以後、「衝動－葛藤モデル」「対象関係モデル」、さらには「自己心理学的モデル」など、精神力動学的な疾患理解へとつながった。
一方、Arther Crispは「発達モデル」の概念を提示した。ANの中心的精神病理は成人の体重の達成に伴う身体的心理的体験に根ざしているとして、「心理生物学的成熟に関連して生ずる恐怖や葛藤を制する試みである」という説である。ダイエットと、その結果として生じる飢餓は、患者が前思春期的な身体の体形やホルモン状態、そして（前思春期的な）体験に逆戻りするメカニズムであると、「発達の問題」してとらえたわけである。
1970年代に入り、Gerald RussellはANの種々の類型を報告した中で、本症の中心的精神病理として「肥満に対する病的恐怖」を強調したが、これはBNの明確な疾患概念へと発展し、DSM診断に取り入れられた。確かにGull卿の時代には、食事の制限は自己犠牲や身体的欲求の抑制といった「禁欲主義的理想」として患者にはとらえられていたが、1940年頃から“太っているとからかわれる”“やせ願望”“余分な体重に悩まされる”といった患者の言葉の出現が増加していることが見いだされ、摂食障害における“やせ願望”もしくは“病的な肥満恐怖”が近年の本疾患概念の中心となってきたといえる。
問題は、このように西欧を中心に展開されてきた摂食障害に対する概念が、わが国の患者像にそのまま当てはまるかということである。わが国ならびに香港の質問紙調査によると、制限型のAN患者においては“やせ願望”や“体重や体形への不満”は健常人と程度に差がなく、西欧と異なる。はたして、DSMを中心とする操作的診断基準によって摂食障害とされる疾患概念は単一の疾患単位として当てはめることができるのか、今後の課題である。

1998年に実施した全国の医療施設（23,401施設）を対象とした疫学調査（図１）によると、患者推定数（罹患率）はANが12,500（人口10万対10.0）、BNが6,500（人口10万対5.2）、EDNOSが4,200（人口10万対3.3）である。これを1980年からの結果と比較すると、以下の状況が認められる。

• 摂食障害全体は1980年からの20年間に約10倍の増加がみられ、特に1990年代後半の5年間だけで、ANは4倍、BNは4.7倍と急増している。医療機関をすすんで訪れるのは一部であるため、実際はもっと多いと推定される。
• 同時に行った病型についての調査では、ANが47.0％、BNが39.7％、EDNOSが12.3％であり、それ以前に比べて過食型の摂食障害の増加が特徴的である。
• 年齢層でみると、ANは10代、BNは20代が多く、推定発症年齢をみると10代の占める割合が年々増加し、若年発症の傾向を示している。すでに10歳から発症する例もまれではなくなった。
• 男女比は１対20であった。一般に90％以上が女性と報告されている。

一方、欧米の最近の報告では、ANの有病率（一生にかかる率）は女性0.9～2.2％、男性0.2～0.3％であるが、診断基準を広く適応させた例も含めると、この2倍に増えるであろうと推定されている。ポルトガルでの12～23歳女性の時点有病率は0.39％、オーストリアでの50～60歳女性の有病率（質問紙調査）は0.2％と報告されている。欧米の報告では1980年代に増加し、1990年代にピークに達しているとされる。
わが国では、前記したように1980年での発症頻度が欧米に比して約半分であったのが、20年間で倍近くに増加しており、欧米と肩を並べるか、やや増加しているとも考えられる。
BNの有病率に関しては、欧米の報告によると女性1.5～2％、男性0.5％であり、10代女性の有病率は0.3％と少なく、20代から増加する。これはANの動態と異なる。発症頻度に関する地域差をオランダで調べた報告によると、田舎に比して都会では2.5倍、大都市は5倍高いという。時代的変遷を調査した報告では、英国、米国共に、1980年代から2000年にかけて発症頻度は4.2％から1.5％前後に減少しているとされ、発症のピークは1990年代前半であり、その後は減少傾向にあると推定されている。
EDNOSについては、ポルトガルで行った12～23歳女性の有病率調査では2.4％と報告され、摂食障害全例の77％を占めている。13～15歳の思春期女子では4.9％、男子では0.6％であった。EDNOSの中でも、むちゃ食い障害の生涯有病率に関する米国の調査では、成人女性が3.5％、成人男性が2.0％であった。
以上、わが国おける摂食障害の発症頻度は1990年代後半から急激に増加し、欧米並みになってきた印象である。全体の8～9割以上を女性が占めている。わが国における全国的な疫学調査が待たれる。

摂食障害の発症には、社会・文化的要因、心理的要因、生物学的要因などが複雑に関与しており、以下に説明するように、遺伝子－環境因子の相互作用による多因子疾患と考えられている（表１）。

社会・文化的要因

近年の患者数増加の背景には「やせを礼賛し、肥満を蔑視する」西欧化した現代社会がある。こうした女性のやせ願望傾向に拍車をかけているのが、スリムをもてはやす社会、文化の影響である。
わが国では、若い20代の女性の平均体重は毎年低くなり、標準体重の?10％の一歩手前まできているが、これだけ女性にとってスリムになることが一般的になると、悩みを抱える人間がダイエットによりスリムになり、周囲に認められたい、悩みを吹き飛ばしたい、と願うのは大変自然なことである。マスコミやグラビア等商業誌では、スリムになるための魔法の広告が毎日垂れ流されているというのが現状である。“食事を減らして、これを実行すれば、あなたはモデルのように美しくなる”といった偽りの広告はいくらでもある。個々人の病因は異なっていても、全体として考えると、昨今の摂食障害の増加は、こうした社会的影響も否定できない。

心理的要因

摂食障害の原因としての心理的特徴と、摂食障害の発症後の患者に認められる心理的特徴は区別しておく必要がある。
1950年代に米国ミネソタ州で行われた、健康で若い志願兵に対する半飢餓研究では、半年で体重を平均25％減少させる程度の食事制限によってもたらされた飢餓により、抑うつ、不安、過敏性、易怒性、あるいは精神病的症状が出現し、自己評価の低下や強迫性の増強など、一般に摂食障害患者に特異的とされた心理的変動が認められている。したがって、摂食障害患者にみられる心理的特徴でもって、心理的要因とすることには慎重でなければならない。
一方、否定的な自己評価あるいは低い自尊心（自己評価）が摂食障害全体と、強迫性パーソナリティ傾向や完ぺき主義がANと、また、中でも特に抑うつや不安などがBNならびにむちゃ食い障害の発症と関連があると報告されている。それらの心理的要因と、体重や体形へのこだわり、体形への不満、さらには食事制限が引き金となって、摂食障害発症に結びつく可能性がある。

家族環境

両親の別居や離婚など両親の不和、あるいは両親との接触の乏しさ、親からの高い期待、偏った養育態度も発症推進的役割を果たすといわれる。家族のダイエット、家族その他からの食事や体形、体重についての批判的なコメントなどである。

遺伝的要因

上記した心理・社会的要因が強いものが誰でも摂食障害となるわけではなく、発症に至るのはそのうちのごく一部である。飢餓に対する摂食調節機構の変動やエネルギー消費・代謝系の脆弱性が想定されている。
近年、摂食障害への罹患感受性に遺伝的要因が重要な役割を果たしていることが家族内集積の研究や双生児研究で示されてきた。ANの遺伝率はBNよりおおむね高いと報告されてきているが、詳細は議論のあるところであり、両者の間にも遺伝的関連が認められている。これは、ANで発症しても途中でBNに病型が変わること（頻度は少ないがその逆もある）、同一家族内に両者の病型が存在することなどからも容易に想像できる。したがって、ANとBNはそれぞれ独立した罹患感受性遺伝子を有しているものの、まったく異なる遺伝的、環境的背景をもった摂食障害ではなくオーバーラップしたものであることが示唆されている。

まとめ

以上、体質・遺伝的素因、あるいはストレス対処に影響する不安や抑うつ、低い自尊心などの心理的特徴、親子関係・家庭環境の問題、小児・思春期に脂肪分が多い食事に接する機会が多くなったこと、また、女性の自立の問題等々、種々の因子が、お互いに影響しあって発症に関与しているといった、多因子疾患のひとつといえる。

症状

• 精神症状・行動異常
  ANでは、社会的孤立、抑うつ、不安、強迫症状、完ぺき主義、頑固さ、性的関心の低下、盗み食い、独特の食べ方（刻んで食べる、油ものを避ける、食事開始まで時間がかかるなど）である。BNでは、特に抑うつ、不安、気分の易変動、衝動性などが認められる。ただし飢餓状態そのものも、二次的に気分変動や食物への執着など異常な心理状態を引き起こすので注意が必要である。
  具体的は表２に示すように、ANでは、体重が減少しているにもかかわらず、太ること、肥満になることへの強い恐怖に基づく種々の行動が認められる。体重が少しでも増加すると、際限なく増加し肥満になるのではないかという恐怖である。太ももやお腹といった、身体の一部分の変化に異常な執着をもつことが多い。外出が困難になることがある。
  また、体重が著しく減少しているにもかかわらず、肥満恐怖のための食事制限、あるいは自己誘発性嘔吐や下剤の乱用を伴う場合がある。利尿剤乱用は市販されていないためまれであるが、浮腫防止を理由に医療機関から手に入れている場合がある。こうした行動を不適切な代償行為と呼ぶが、身体症状の項で説明するように重篤な身体合併症を起こすことから、きわめて危険である。隠れ食い、盗み食い、万引きなども認められる。
  注意しておくべきこととして、ANの中にはやせ願望や肥満恐怖を否定し、“太りたい”と主張するものも少なくない。しかし、実際には“やせ”を維持するための行動が止まらない、あるいは体重を増やそうとする行動が認められないことなどから、やせ願望や肥満恐怖の存在が推定可能である。
  なおAN発症初期には、体重減少達成による満足感、自己統制感により病識をもつことはまれである。さらに、身体的合併症により体力低下が著明になると病感をもつようになるものの、医療施設に自ら受診しようとすることはまれである。周囲の人間が心配したり、学校からの連絡により半ば強制的に連れて来られたりすることが多い。
  BNの中核的症状は、むちゃ食いの反復と、体重増加防止のための絶食や食事制限、あるいは自己誘発性嘔吐や下剤の乱用である。むちゃ食いは、だらだら食いと異なり、短時間に大量に食事を摂取し、しかも食事摂取に対する自己統制感は失われていることが最大の特徴である。特に、食事制限によるやせを達成できなかったことに対する自己不全感、あるいは反復されるむちゃ食いに対する罪悪感が強い。
  両者に共通する種々の精神症状・行動は、摂食障害に伴う二次的な側面が多く含まれる。抑うつ、不安、あるいは強迫症状が典型である。抑うつや無力感は、特に低栄養ややせにおいて慢性的に伴うが、体重減少している最中はむしろ高揚感が目立つ。
  BNでは、むちゃ食いや自己誘発性嘔吐後の罪悪感、抑うつ、あるいは気分の不安定さである。衝動性も、BNではよくみられる。
  不安症状としては、ANでは絶えず体重増加への不安感であり、食べ物のこと、カロリーのことで頭の中はいっぱいである。BNではむしろ、むちゃ食い、過食後の体重増加への不安感の急激な高まりであり、それを解消するために嘔吐行動や下剤乱用を行う。
  強迫症状としては、上記した体重、体形に対するこだわり、食べものやカロリーに対するこだわりである。こうした強迫症状は、飢餓状態・低栄養の進行に伴い、ますます強まる。
  食事摂取時の儀式的行動、体重の数値への異常なこだわり（～kg以下しか許容できない）もしばしば認められる。また、過食に代償行為を伴った例では、特に自傷行為、自殺企図、アルコールや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引き、性的逸脱など、衝動行為が認められることが多い。
• 身体症状
  特にANは、体重の著明な低下や低栄養状態などに起因する種々の症状を呈する。BNは一般に身体的には重篤ではないが、排出行為によって生命の危険を脅かすような合併症をきたしている場合もある。このように、障害は全身に及ぶ（表２）。
  ANでは、特にバイタルサイン、心・循環器・呼吸器系、血液系、消化器系、筋力低下・骨折所見、皮膚症状、内分泌・代謝系、腎・泌尿器系、唾液腺・口腔内所見、皮膚の傷跡など広範囲に及ぶので注意が必要である。重症の場合、当然、生命に危険を及ぼすが、不適切な代償行為（嘔吐、下剤の乱用など）は合併症の重篤化をもたらし、慢性化の最大の原因となる。

摂食障害患者の多くは、生命に危険を及ぼさない限り外来治療が基本である。
ただし、対症療法的な治療を漫然と行っても、単なる時間の浪費である。患者は受診しても，治療に対してアンビバレントな気持ち（例：病気を治したいけれど、治すことに不安）を有している場合が多い。ゆえに、患者の治療に対する不安やそれに基づいた治療抵抗性に注意し、かつ受容しながら、外来を実際に受診したという事実に示される患者のわずかな治療モチベーションを大切にし、それを強化しながら治療を続けていく姿勢が大切である。
支持的態度を基本にとりながら、患者や家族が治療者に対して「この治療者と一緒に病気を治して行くことができそうだ」という信頼感を得ることが不可欠である。治療へのモチベーションを高める工夫が常に求められる。患者の心身の成長・発達を長い目で見守る姿勢が大切であり、家族をはじめ、カウンセラー、栄養士、学校などと連携して、チームで治療を進めることが望ましい。

外来治療

ANなど低体重の場合、3食を規則的な時間に摂取させ、少量から徐々に段階的に増量させていければよいが、現実にはなかなか難しい。家族、特に母親の治療促進に向けた協力は不可欠である。食物摂取恐怖の軽減を図るための献立を母親に作成してもらい、徐々にカロリー量を増加させていくこともひとつである。
患者には食事摂取に対する種々の心理的抵抗が出現するが，そうした時の患者の不安の内容、考えや気持ちを丁寧に聞いていき、治療に生かす姿勢が大切である。特に小児・思春期患者では，食事をめぐる患者と家族のいさかいのみならず、種々の問題に関する家族同士の批判、両親間の不一致などが症状を持続・強化するので、家族への心理教育的アプローチが重要である。
外来受診時の定期的体重測定で，0.3～0.5kg／週の体重増加を目標とするとよいが、慢性例では個々人のペースに合わせて目標を設定する。外来治療に進展が見られない、あるいは身体的悪化が認められる場合、入院治療が適応となる。
BNの場合、正常体重内にとどまっており外来治療が基本である。BNに対する数カ月間の認知行動療法、あるいは対人関係療法が無作為対照試験で有効であったと報告されている。
一般に、過食衝動の消失のみに焦点を当てた治療は無効のことが多い。食嘔吐が始まると、ますます食事における満足の感覚体験が失われ、情動の安定性が低下し、衝動的にもなる。過食・嘔吐の背後にある不自然な食事習慣や対人関係での対処のまずさなど、一つひとつ具体的に焦点が当てられていくことができるようになればしめたものである。
感情の不適切な表現や認知の歪みに焦点を当てた認知行動療法が有効であり、患者自身で解決を図るのを援助する支持的姿勢が特に大切である。
また、BNでは集団療法の活用が有効とされる。入院治療の適応はANに順ずるが，短期間が原則である。さらにアルコール依存症患者にも適応されている“嗜癖行動の変化のための5段階モデル”は治療動機づけの参考となる。

入院治療

表３に、入院治療の適応条件を掲げた。
入院治療については、患者と家族を交えて、明確かつ特定の、しかも達成可能な治療目標を徹底的に話し合い、十分納得したうえで開始する。このプロセスを抜きにした、将来の治療プランを予定していない不十分な入院期間や中途半端な入院治療は，かえってその後の経過に悪影響を与える。患者を家族環境から離すことで治療進展のきっかけとなることもあるので、病期に応じて対応する。表４にAN患者の入院目標の一例を掲げる。
入院治療では、栄養状態の改善と、それに伴い徐々に中心となる心理的諸問題を取り上げていくという認知行動療法的アプローチに基づいたプログラムが一般に用いられる。 まず、栄養状態の改善である。実際、心理療法の効果が上がるのは、ある程度の体重回復（例：BMIが16.5kg/m2以上など）が必要とされる。 ただし、患者の「体重を元に戻すこと」を唯一の治療目標とする方法では，患者が単に「食べまくって退院する」ことになりかねない。したがって、体重増加に伴って顕在化する心理的葛藤や、時にその行動化に対して、看護師・栄養士などによるチームアプローチで丁寧に対応し、その背後にある心理的問題を取り上げ、退院後の外来治療に生かすという視点が大切である。
栄養療法として、1日に約30～40kcal/kgの供給から始め、徐々に～1.0kg／週ぐらいを目標とするとよいといわれる。経口摂取が不十分であれば、経鼻チューブによる経腸栄養剤投与が有用である。
一方、経静脈性高カロリー栄養法（IVH）は、著明な消化管機能障害・機能低下以外に原則として施行しないほうがよく、施行してもあくまでも短期間にとどめる。実施する場合、気胸などの危険性に注意し、ビタミン欠乏、必須脂肪酸欠乏、さらには微量元素欠乏に注意する。急激な栄養状態の回復は浮腫や心不全、あるいは栄養改善に伴って低リン血症によるRefeeding Syndromeを生じさせるので注意を要する。
上に掲げたANに対する治療法は、無作為対照試験に基づいたものではなく、経験的に確立されてきたものである。ただし、過食／排泄型のAN治療は、制限型に比して治療に難渋するのが一般的であり、一筋縄ではいかないことが多い。また治療効果の判断には少なくとも1年以上、一般に4～5年以上の時を必要とすると報告されている。よって、治療者は患者と安定した関係を提供できるように努めることが求められる。

薬物治療

ANに対する特効薬はない。ただし、食べることへの不安や抑うつ気分には選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）を処方することがある。うつ状態で上腹部症状を伴う場合、スルペリドを使用する場合があるが、乳中分泌に注意が必要である。
統合失調症や気分障害に広く使用されている非定型抗精神薬のオランザピンは体重増加を助け、病的な肥満恐怖の軽減効果が報告されている。ただし、耐糖能低下には注意が必要である。
また、上腹部の不快感やもたれ感に胃排出能改善薬（クエン酸モサプリド、ドンペリドン、六君子湯、人参湯など）、便秘には緩下剤（刺激性下剤の使用は短期間に限ること）が対症療法的に用いられる。
慢性化した例では、骨粗鬆症の進展防止にカルシウム製剤、ビタミンD、また重症の場合ビスフォスフォネートが用いられることがある。低体重に伴う無月経への排卵誘発剤は勧められない。
一方、BNにおいては、むちゃ食いや衝動性、あるいは行動化などの軽減目的でSSRIが使用されている。BNに対して認知行動療法と同程度の効果があるという報告が海外ではなされているが、主としてむちゃ食いに対してであり、薬物治療だけで寛解に至ったという報告はなされていない。他の精神疾患の併存例の場合は、それに応じた向精神病薬が用いられることがあるが、摂食障害に特異的な薬物治療薬はない。

ANの転帰については、軽度で一過性のものもあれば、重度で長期的なものもある。わが国における調査では、初診後4～10年経過した患者の転帰調査で，47％が全快、10％が部分回復、慢性化36％，そして死亡7％であった。
こうしたAN患者の転帰に影響する種々の要因との関連も検討されてきている。初発年齢、罹病期間、入院治療期間、体重減少度、過活動・食事制限の有無、嘔吐、過食・下剤乱用、病前の発育発達上の異常・症状、親子関係、病気の慢性化、演技性あるいは強迫性パーソナリティ、社会的・経済的地位の高さなどを検討したものがある（表５）。それによると、予後を「良好」「不良」「どちらともいえない」の3群に分類した場合、予後良好に影響する因子として“親子関係が良好であること”や“演技性パーソナリティ”が挙げられ、また不良因子として“嘔吐”“過食・下剤乱用”などの不適切な代償行為、“病気の慢性化”が挙げられる。
実際、わが国の調査によると、不適切な代償行為のあるAN患者の退院5年以上のフォローアップ調査で死亡率が15％を超えていると報告された。大規模調査ではないため再確認が必要であるものの、こうした因子は慢性化にも影響し、予後不良因子の筆頭であるといえよう。
また、転帰として「どちらとも言えない」に影響する因子のひとつに、医療者側の要因が考えられる。

摂食障害は、病気治療に適切に取り組めば必ず回復しうるものである。自分の病気を、自身の生活面や心持ちに問題がなかったかどうか振り返ってもらう契機にしてもらいたい。
そのためには、現在の状態を3つの側面に分けて考えるとよい。つまり、1)食事や身体に関すること、2)気持ち、感情に関係すること、そして3)の対人関係に関すること、である。それを利用して、少しでも心身の状態を回復させてほしい。回復が難しいと思ったら専門医を早めに受診すること。

• 食事や身体に関すること
  食事制限を始めたばかりの頃は、体重が減少し出して達成感にあふれ、自信が出てくるものである。他人の心配はうるさく感じられ、ますます食事制限に没頭するが、徐々に身体は疲れやすくなってくる。エネルギーが消耗することを防ぐために身体は環境に否応なしに適応しなければならないので、無月経や便秘あるいは低体温（冬は寒がり）になってくる。つまり、身体は飢餓に必死に抵抗しているといえる。
  a）肥満恐怖への対処
  規則的な食事が始まると、わずかな量でも急に水分が貯留して、1週間で体重がkg単位で増える場合がある。この時に「やっぱり私は太る体質だ」といって規則的に食べるのをやめてしまわないこと。そのまま規則的に一定の量を食べるのを続けていくと、数日間で水分は抜け、体重は少し下がって、再び、安定した体重の増え方になっていく。特に、食べ吐きがひどかった人や、下剤を乱用していた人たちに浮腫が著明となるので、最初の変化に惑わされないことが大切である。
  また、この時に、食事のたびに体重計に乗って体重をチェックしたい欲求が必ず出てくるが、頻繁に乗らず、決まった曜日の決まった時間に乗ると不安の度合いは軽減する。これは「不安への対処法の原則」（体重計に乗れば乗るほど、その行為自体により肥満恐怖は増す）である。
  b）正常な空腹感、満腹感の獲得
  同様に体重が増えていく過程では、肥満恐怖に伴った行動がどうしても出てくる。
  たとえばANの人では、食事時間に1時間以上かかる、ひと皿、空にして、次のひと皿といった食べ方などである。こうした食べ方ではなく「三角食べ」をするなどして、できうる限り30分以内で終わらせる習慣をつくる。
  BNの場合、むちゃ食い自体が身体に悪いことはまったくない。それを止めようとするのではなく、“食事制限”することをいかにして減らすかが、治っていく入り口である。特に自己誘発性嘔吐を繰り返している限り、正常な空腹感、満腹感は取り戻せないと考えるべきである。身体的にきわめて危険であり、専門医を早めに受診し治療を開始すべきである。入院治療も必要になってくる。
• 気持ち、感情に関係すること
  患者さんには、治りたい自分と、病気のままでいたい自分の葛藤の中にいるのが普通である。病気のままでいたい気持ちに負けてしまうほど、この病気からの「誘惑」は強い。
  やせて飢餓の状態になれば、イライラして頑固になる。これは病気の二次的なものである。
  これ以外にも、憂うつ、不安が強くなる、あるいは自分は生きていてもしかたがない、といった否定的な気分が強くなる。これらは食事制限やむちゃ食い／嘔吐によってもたらされた飢餓状態の特徴に等しいといってよい。したがって、身体の異常な状態を少しでも回復させることは大切である。
  しかし、体重が回復し栄養状態がよくなってくると、逆に、病気になる前に実は隠れていた不安や自信のなさが現れてくる。また、BNの場合、憂うつや不安感からどうしようもなくむちゃ食いに走ってしまう。
  下記のような日常生活の背後にあるいろいろなストレスを、治療者とともに上手に解決する力をつけること（ストレス・コーピング）が、この病気を治すうえで重要なポイントである。信頼できる相談者や治療者を探して、けっして病気に負けず、またあきらめずに治療を続けることである。
• 対人関係に関すること
  患者さんは自己主張したり、他人にものを断ったりすることが下手な場合が多い。過剰適応もよくみられる。完ぺき主義もそれが強いと、人前での失敗がよけいに怖くなり、自分の行動が狭まる。
  “黒か白か”“100点か0点か”といった極端なみかたではなく、連続的なみかたを養うこと。特にBNの患者さんには、対人関係でのつまずきから過食症に陥っている人が多い。むちゃ食いが唯一のストレス発散だという人もいる。対人関係と過食行動が強く結びついているので、むちゃ食いだけを治そうと思ってもうまくいかない。
  また対人関係で、“悲しい”といった体験は他人を遠ざけてしまうものだ、ということを学習した人は、“悲しみ”を十分に体験したり、表現したりできなくなる。あるいは“怒り”についても同様で、“怒り”を出すことが他人を遠ざけてしまうものだ、ということを学習した人は、“怒り”を十分に体験したり、表現したりできなくなるといわれる。
  こうした悲しみや怒りに気づき、それを対人関係の中でいかにスムーズに表現できるようになるかが大切である。感情のコントロールが食行動の改善に深く結びついているので、こうした対人関係の改善法や社会適応のしかたがうまくできるように援助してもらえる相談相手、あるいは治療者を見つけることである。

先に述べたように、摂食障害は多因子疾患である。生物－心理－社会的諸種の要因に関する原因究明の研究が繰り広げられている。
生物学的な病因究明には遺伝学的研究が不可欠であるが、ANとBNの間にも遺伝的関連が認められる。最近の大規模研究では、両者の遺伝要因の相関が.46、環境要因の相関が.42と報告されている。これは、ANで発症しても途中でBNに病型が変わること、あるいは同一家族内に両者の病型が存在することなどからも容易に想像できる。したがって、ANとBNはそれぞれ独立した罹患感受性遺伝子を有しているものの、まったく異なる遺伝的、環境的背景をもった摂食障害ではなく、オーバーラップしたものであることが示唆されている。ただし、現在まで罹患感受性遺伝子に関して多くの報告がなされてきたが、検体数が少ないなど再現性や検出力に問題があり、確定的な結論は得られていないのが現状である。
脳機能画像研究も近年のトピックスであるが、病因を説明するブレークスルーとなるものはいまだ出ていない。
また疫学調査で、DSM?IVの診断に該当する摂食障害の罹患率が増加し、近年、男性でも増加しているという報告がある。こうした罹患率の増加の背景には、やせ礼賛の西欧社会という影響のほか、かつては比較的均一であった病像が多様化してきたこと、また、小児思春期の発症例、遷延化例が増加している可能性がある。
治療に関する研究では、摂食障害の中でもむちゃ食い障害の治療法の開発研究が盛んである。これは現在の肥満社会が背景にある。
またAN治療については、その無作為化対照試験が困難であることもあり、長期予後の視点が重視されている。最近、再入院を防ぐための調査研究が報告されている。それによると、体重増加に心理的抵抗のない患者さんに対しては、なるべく短期間の入院期間で、しかもできるだけ体重を増やすこと、逆に、治療に心理的抵抗のある患者さんの場合は、1)より長期の入院期間で、2)より緩徐に体重を増加させること、さらには3)退院までに十分な体重維持期間を設けること、などが強調されている。
BNの治療に対しては、唯一マニュアルベースの認知行動療法がファーストチョイスとして有効であるという報告が海外からなされており、また、この方法をセルフヘルプに応用した方法の有用性も散見される。
病像が多様化してきている今、適切な治療を行うには、DSM-IVの分類に画一的に当てはめるだけでは不十分である。摂食障害と診断された患者の約3～8割に、何らかの不安障害、気分障害、パーソナリティ障害等の併存症を有するとされている。本疾患の分類、重症度の把握に加え、こうした多様性を意識し、併存症を含めた摂食障害の本質について十分に検討する必要がある。
薬物療法については、低体重・低栄養を呈する患者さんへのSSRIに関するエビデンスは限定的である。遷延する抑うつや不安、強迫症状に対しては、認知行動療法をはじめとする心理療法に併用されることが多い。また、近年オランザピンがANの体重増加や強迫症状に効果があることが報告されている。
治療法全般にかかわることであるが、スウェーデンにおける全国規模のコホート調査により、摂食障害、とりわけANの専門的治療病棟（ユニット）の設立が行われた結果、本疾患の死亡率が大幅に改善したと報告されている。他の精神疾患における同期間での死亡率に変化がなく、精神疾患一般の治療状況の変化ではこれを説明できないことから、この改善の要因のひとつとして、こうした治療体制の改善が挙げられよう。また、この調査結果に寄与している要因として、国民における本疾患の認知度の上昇、特にANでは重篤化する前の、より早期の入院治療の開始が普及したことが指摘されている。